IDENTITAS
	No Pendaftaran Anda		:	* Bagian Ini Terisi Otomatis
	1. Nama Lengkap		:	* Diisi sesuai STTB / Ijazah
	2. Tempat/Tanggal Lahir		:
	3. Jenis Kelamin		:
	4. Agama		:
	5. Golongan Darah		:
	5. Alamat Sekarang		:
	7. Pendidikan
	a. Pendidikan Terakhir		:
	b. Nilai Ujian Nasional		:
	c. Nilai IPK		:
	d. Jurusan/Program Studi		:
	e. Nomor Ijazah Terakhir		:
	f. Sekolah/Perguruan Tinggi		:
	8. Orang Tua/Wali
	a. Nama Ayah		:
	b. Pekerjaan		:
	c. Nama Ibu		:
	d. Pekerjaan		:
	e. Penghasilan Orang Tua		:
f. Alamat orang Tua			:
FAKULTAS / PROGRAM STUDI PILIHAN
	Pilihan 1	Lembaga/Institusi	:	...