IDENTITAS
No Pendaftaran Anda : * Bagian Ini Terisi Otomatis
1. Nama Lengkap : * Diisi sesuai STTB / Ijazah
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Golongan Darah :
5. Alamat Sekarang :
   
7. Pendidikan
a. Pendidikan Terakhir :
b. Nilai Ujian Nasional :
c. Nilai IPK :
d. Jurusan/Program Studi :
e. Nomor Ijazah Terakhir :
f. Sekolah/Perguruan Tinggi :
8. Orang Tua/Wali
a. Nama Ayah :
b. Pekerjaan :
c. Nama Ibu :
d. Pekerjaan :
e. Penghasilan Orang Tua :
     f. Alamat orang Tua :
   
FAKULTAS / PROGRAM STUDI PILIHAN
Pilihan 1 Lembaga/Institusi :